（2016年版）
填表时间： 年 月 日 顺序号
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姓名
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政治面貌
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性别
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电子相片
复制粘贴处
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学号
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学院
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专业
班级
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宿舍号
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联系电话
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申请
意向
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籍贯
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有何
特长
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请勾选在校期间各学年生源地助学贷款情况
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大一
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大二
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大三
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大四
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家庭经济状况有特殊情况需要说明的请在此行填写：
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请勾选可参与勤工助学的课余时间
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周一
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周二
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周三
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周四
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周五
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周六
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周日
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1-2节
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3-4节
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5-6节
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7-8节
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晚 上
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辅
导
员
意
见
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签名（盖章）
年 月 日
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请填写以下两个银行账号：
（工行）
（建行）
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备注：1、本表最好采用电子打印版，纸张须用A4纸；
2、表格顺序号无须填写。
