学号

学院

专业

班级

宿舍号

联系电话

申请

意向

籍贯

有何

特长

请勾选在校期间各学年生源地助学贷款情况

大一

大二

大三

大四

家庭经济状况有特殊情况需要说明的请在此行填写：

请勾选可参与勤工助学的课余时间

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

1-2节

3-4节

5-6节

7-8节

晚 上

辅

导

员

意

见

签名（盖章）

                         年　  月  　日

请填写以下银行账号：

                                    （农行）